SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN ANAK
Yang
bertanda tangan dibawah ini, kami :
I.
Nama
: ANDRI
Umur :
26 Tahun
Alamat :
Desa Parean Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu
Selanjutnya
disebut sebagai Pihak Kesatu
II.
1.
IRIN MUJAHIRIN
2. TRI WIDIARTI
Kedua
adalah suami istri, bertempat tinggal di blok Desa Seresam RT. 02 RW. 01
Kecamatan
Seberida Kabupaten Indragiri Hulu 29371
Selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua
Bahwa
pada hari ini Rabu Tanggal 01 Bulan Juni Tahun 2016 , Pihak kesatu telah
menyerahkan seorang anak laki-laki anak dari : ANDRI kepada pihak kedua untuk
diangkat sebagai anak yang sah oleh pihak kedua, dengan tujuan :
·
Bahwa Pihak Kedua akan membesarkan dan
mengurus anak tersebut sebagaimana mestinya demi kelangsungan hidupnya;
·
Bahwa Pihak Kedua akan bersungguh-sungguh
merawat dan memberikan pendidikan yang layak demi masa depan anak tersebut;
·
Bahwa Pihak Kedua akan senantiasa
menghormati hak-hak keperdataan anak tersebut;
Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benarnya
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Indramayu, 01 Juni 2016
Yang
Menerima
1.
………………………………………
2.
……………………………………....
|
Yang
Menyerahkan
………........................................
|
|
Saksi-saksi
1.
…………………………. ……………………………………
2.
…………………………. ……………………………………
|
||
SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ANDRI
Umur
: 26 Tahun
Alamat
: Desa Parean
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu
Bahwa
saya tidak akan menuntut / menggugat kepada Bidan Penolong / Bidan Perujuk yang
bernama :
Nama : EKA RAHAYU
Umur
: 38 Tahun
Alamat
: Desa Gabuswetan
Kecamatan Gabuswetan Kabupaten Indramayu
Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benarnya
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Indramayu, 01 Juni 2016
Yang Membuat Pernyataan
A
N D R I
0 comments:
Post a Comment